Dokumentasi Keperawatan

Latar Belakang
Upaya peningkatan derajat kesehatan secara optimal menuntut profesi keperawatan mengembangkan mutu pelayanan yang profesional sesuai dengan tuntutan masyarakat di era globalisasi. Keperawatan menjadi salah satu profesi terdepan bagi tenaga kesehatan dalam upaya menjaga mutu tempat pelayanan kesehatan di masyarakat baik negeri maupun swasta. Standar asuhan keperawatan merupakan salah satu strategi mewujudkan bentuk pertanggung jawaban tenaga keperawatan professional (Diyanto, 2007).
Perawat mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Mengelola mutu keperawatan relatif sulit karena hasil keperawatan bersifat unik dan dipengaruhi oleh sejumlah aktifitas, perilaku atau perbuatan, keperluan, teori serta konsep-konsep yang tercakup dalam praktik keperawatan. Untuk dapat mencapai mutu asuhan keperawatan yang telah ditetapkan maka perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan harus sesuai dengan standar, mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dan juga pendokumentasiannya (Mulyaningsih, 2010).
Dokumentasi keperawatan merupakan salah satu bagian penting dalam proses asuhan keperawatan. Namun pada kenyataannya sering kita temukan dokumentasi keperawatan kurang lengkap dan tidak dapat dipertanggungjawabkan, bahkan cenderung diabaikan. Hal ini karena dalam melengkapi dokumentasi asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak untuk menulis sehingga dapat menyita waktu perawat dalam melakukan asuhan keperawatan. Untuk mengatasi masalah tersebut harus dikembangkan sistem dokumentasi yang tidak banyak menyita waktu untuk mendokumentasikan asuhan keperawatan (Mulyaningsih. 2010).

Definisi Dokumentasi Keperawatan
Potter (2005) mendefinisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan keperawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat. (Nursalam). Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina dan mempertahankan akuntabilitas perawat dan keperawatan (Webster New World Dictionary dalam Diyanto, 1996). Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach dalam Diyanto, 1991).

Tujuan Dokumentasi Keperawatan

1. Sebagai Sarana Komunikasi
2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
3. Sebagai Informasi statistic
4. Sebagai Sarana Pendidikan
5. Sebagai Sumber Data Penelitian
6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan
7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan Berkelanjutan

Isi Dokumentasi Keperawatan

1. Pengkajian keperawatan berisi data sejak klien masuk sampai pulang. Ada perumusan masalah keperawatan yang sesuai dengan data yang ada.
2. Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan masalah yang keperawatan. Rumusan diagnosa keperawatan berupa P.E (Problem dan Etilogi) atau P. E. S. (Problem, Etiologi dan Symptom)
3. Rencana keperawatan terdiri dari diagnosa keperawatan, tujuan tindakan keperawatan, dan tindakan keperawatan untuk setiap tujuan. Dapat pula berupa standar sehingga perawat tidak perlu lagi menulis rencana keperawatan.
4. Implementasi dan evaluasi tindakan keperawatan tertulis tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan. Tertulis semua tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Tertulis respon pasien terhadap tindakan keperawatan yang disertai dengan analisis dan rencana lanjutan. Analisis dan rencana lanjutan (SOAP), rencana (P) di buat untuk klien dan perawat (Mustofa. 2008)

Pentingnya Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan sangat diperlukan sebagai bukti dari apa yang telah perawat lakukan untuk memulihkan kesehatan pasien. Oleh sebab itu dokumentasi keperawatan merupakan hal yang sangat vital dan penting dalam proses keperawatan (Iswari, 2010). Dokumentasi dapat menjadi tolak ukur keberhasilan pelayanan terutama untuk meningkatkan kepuasan kerja dan pasien. Pelaksanaan dokumentasi keperawatan sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit. (Fisbach, 1991 dalam UI). Selain itu dokumentasi juga penting untuk komunikasi yang efektif dan efisien dalam tim kesehatan profesional dan digunakan untuk jaminan kualitas asuhan keperawatan (Mulyaningsih, 2010).
Pentingnya dokumentasi dalam proses asuhan keperawatan, menunjukan bahwa dokumentasi dapat dijadikan sebagai alat kontrol dalam menentukan keberhasilan pemberian asuhan keperawatan terhadap pasien atau penentuan prestasi kerja sesuai tujuan perencanaan. Hal tersebut dikarenakan pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving dan riset lebih lanjut. Dokumentasi keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan dan tindakan. Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan infornasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya (Iqbal, 2009).
Dokumentasi keperawatan dapat menjadi suatu alat kontrol apabila didukung dengan adanya suatu standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Untuk melaksanakan dokumentasi ini, maka seorang perawat memerlukan suatu keterampilan untuk dapat memenuhi standar dokumentasi tersebut (Iqbal, 2009).
Selain dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai alat kontrol, ternyata dokumentasi asuhan keperawatan juga memerlukan pengendalian atau pengontrolan dalam pelaksanaannya. Pengendalian dan pengontrolan dokumentasi asuhan keperawatan merupakan hal yang paling utama dalam setiap proses pengendalian manajemen asuhan keperawatan. Hal tersebut dikarenakan dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian terpenting dari dokumentasi klinis, dimana dokumentasi ini harus objektif, akurat, dan komprehensif dalam mencerminkan status kesehatan klien.